Fehlermeldesystem soll Patientensicherheit erhöhen
Mit Hilfe eines anonymen Fehlermeldesystems wollen Neurologen die Zahl der Fehlbehandlungen im Krankenhaus senken. Davon profitieren auch Schlaganfallpatienten.
"Primum nil nocere" - "Zuerst einmal nicht schaden", diese antike Weisheit lernen Medizinstudenten meist im Grundstudium kennen. Doch wo Menschen arbeiten, werden auch Fehler gemacht. Am Anfang einer Fehlerkette, die sich gerade in der Medizin fatal auswirken kann, stehen oft ganz alltägliche, menschliche Fehl-leistungen. Jährlich sterben in Deutschland rund 17 000 Patienten - das ist jeder tausendste Patient - infolge eines medizinischen Fehlers. Selten verursacht die Fehler eine einzelne Person. Schwerwiegende Fehler im Krankenhaus, so sind sich Experten einig, sind die Folge eines komplexen Systemversagens. Häufig sind Kommunikationsprobleme, beispielsweise bei der Schichtübergabe, die Ursache für Fehler mit Folgen. Um Problemfelder zu erkennen und zu beseitigen, müsse jeder Fehler zunächst einmal bekannt beziehungsweise gemeldet werden, meint Dr. Georg Gahn, vom Universitätsklinikum Dresden und Mitglied im Kompetenz-netz Schlaganfall.
In Krankenhäusern werden daher immer häufiger Risikomanagementsysteme eingesetzt.
So auch in der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums Dresden. Dort wird seit fünf Monaten im Rahmen eines telemedizinischen Projektes des Kompetenznetzes Schlaganfall ein neues anonymes Fehlermel-desystem (AFMS) getestet. In dem System sollen aber nicht nur die tatsächlichen Behandlungsfehler erfasst werden, sondern auch alle "Beinah-Unfälle", bei denen ein Patient hätte Schaden nehmen können. Jeder Mitarbeiter einer Abteilung - ob Arzt oder Pflegender - kann mit Hilfe eines web-basierten Meldebogens, Behandlungsfehler anonym melden. "Es wird nicht nach Schuldigen gesucht, um sie an den Pranger zu stellen. In den Kliniken müssen Fehlerlernsysteme und Gespräche über Fehler eine Kultur des Wegsehens ablösen", erklärt Gahn. Mit den gewonnenen Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem sollen Vermeidungsstrategien entwickelt werden, die dann allen Ärzten und dem Pflegepersonal zur Verfügung stehen.
Der Meldebogen des AFMS kann schnell und einfach bearbeitet werden. Innerhalb der Testphase konnten bereits Fehler identifiziert, Lösungsvorschläge erarbeitet und in die Klinikroutine umgesetzt werden. Insgesamt ist das AFMS bereits als wesentliche Säule des Klinik-internen Qualitätsmanagementsystems (DIN ISO 9001:2000) etabliert.
"Gerade bei der Versorgung von Schlaganfallpatienten, wo häufig unter Zeitdruck Therapien angeordnet werden müssen, ist es das Ziel die Quote der ärztlichen Behandlungsfehler zu senken", so Gahn.
Kompetenznetz Schlaganfall
Das Kompetenznetz Schlaganfall erforscht die Ursachen des Schlaganfalls, neue Diagnose-, Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten sowie die aktuelle Versorgungslage von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Die Forscher sind in mehr als vierzig interdisziplinären Projekten in neun thematisch ausgerichteten Subnetzen organisiert. Der Forschungsverbund ist ein seit 1999 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördertes bundesweites Netzwerk, in dem Ärzte, klinische Wissenschaftler und Grundlagenforscher eng zusammen arbeiten. Ziel ist es, die Kompetenz der beteiligten führenden Forschergruppen zu bündeln, die Kommunikation zwischen Wissenschaftlern, Ärzten und Betroffenen zu verbessern - und damit die Schlaganfallforschung noch effizienter voranzutreiben.
Kontakt:
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Dresdner Universitäts SchlaganfallCentrum
Leiter: Dr. Georg Gahn
Telefon: 0351 / 351 458 3565
E-Mail: georg.gahn@uniklinikum-dresden.de
Bei Rückfragen von Journalisten:
Dipl. Biol. Linda Faye Tidwell
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit des Kompetenznetzes Schlaganfall
Charité Campus Mitte
Klinik für Neurologie
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Telefon: 030-450560-145 / -142
Fax: 030-450560-952
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