Sehscreening im Vorschulalter: Nutzen und Schaden noch unklar
Studienlage unsicher / Flächendeckende Einführung weiterer Augenuntersuchungen nicht gerechtfertigt
Derzeit ist unklar, ob die Häufigkeit oder der Schweregrad von Sehschwächen in der Bevölkerung abnimmt, wenn man alle Kinder unter 6 Jahren einer speziellen Augenuntersuchung unterzieht. Denn zum einen lassen die wenigen bislang verfügbaren Studien keine belastbaren Aussagen zum Nutzen zu. Zum anderen wurde ein möglicher Schaden kaum untersucht. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hält es deshalb nicht für gerechtfertigt, zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein intensiviertes Sehscreening nach bereits vorhandenen Sehschwächen oder deren Risikofaktoren im Vorschulalter einzuführen. Zu diesem Ergebnis kommt das Institut in seinem am 2. Juni 2008 veröffentlichten Abschlussbericht "Früherkennungsuntersuchungen von Sehstörungen bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres".
Sehfähigkeit wird bereits bei U-Untersuchungen getestet
Schätzungen für Deutschland zufolge leiden je nach Festlegung des Grenzwertes für Normalsichtigkeit etwa 4 bis 5 % aller Kinder im Vorschulalter an einer Sehschwäche. Die sogenannte Amblyopie (Sehschwäche) entsteht meistens einseitig, wenn von beiden Augen unterschiedliche Bilder an das Gehirn geleitet werden. Das kann beispielsweise bei Schielen oder größere Ungleichsichtigkeit zwischen linkem und rechtem Auge der Fall sein. Das Gehirn entscheidet sich dann für ein Auge, indem es den Seheindruck des anderen Auges unterdrückt. So kann auf diesem Auge eine Sehschwäche entstehen, die sich durch Sehhilfen wie etwa eine Brille oder Kontaktlinsen nicht ausgleichen lässt.
Fachleute diskutieren bereits seit längerem, ob es sinnvoll ist, bei allen Kindern unter 6 Jahren die Sehfähigkeit durch speziell geschultes Personal testen zu lassen. Dieser Test würde in Deutschland zusätzlich zu den bereits gesetzlich verankerten Früherkennungsuntersuchungen des sogenannten U-Programms durchgeführt. Das Ziel dabei ist, visuelle Entwicklungsstörungen früher festzustellen und durch eine geeignete Behandlung möglicherweise lebenslange Konsequenzen zu vermeiden oder zumindest zu vermindern. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte deshalb das IQWiG beauftragt zu prüfen, ob laut aktuellem Wissensstand der Nutzen eines universellen Screenings belegt ist.
Nur wenige Studien mit zumeist nur eingeschränkt belastbaren Ergebnissen
Die Autoren des jetzt publizierten Berichts kommen zu dem Ergebnis, dass die verfügbaren Studien weder Belege noch Hinweise auf einen Nutzen von umfassenden und flächendeckenden Sehscreenings liefern. Zum einen ist insgesamt nur eine Studie verfügbar, die den Nutzen eines Screenings im direkten Vergleich zu keinem Screening untersucht. Zum anderen liegen nur wenige weitere Studien vor, die unterschiedlich intensive Screeningstrategien oder unterschiedliche Screeningzeitpunkte miteinander vergleichen. Die Ergebnisse der Studien sind wegen methodischer Beschränkungen zumeist nicht zuverlässig interpretierbar und kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen.
Möglicher Schaden nicht auszuschließen
Zudem fehlen Untersuchungen, um mögliche Schäden abschätzen zu können. Denn Früherkennungsprogramme können wie alle anderen medizinischen Maßnahmen auch unerwünschte Wirkungen haben. Diese können beispielsweise dann auftreten, wenn der Test zu falsch-positiven Ergebnissen führt: Das heißt, dass eine Sehstörung oder eine Sehschwäche diagnostiziert wird, ohne dass diese tatsächlich vorliegt. Die Wartezeit zwischen diesem ersten falsch-positiven Befund und der erst später gestellten richtigen Diagnose bedeutet für Kind und Eltern eine unnötige Belastung. Aber auch im umgekehrten Fall kann ein Schaden entstehen, wenn das negative Testergebnis Kind und Eltern in falscher Sicherheit wiegt. Dann kann es sein, dass eine Sehschwäche zu spät entdeckt und behandelt wird, weil beispielsweise Sehprobleme des Kindes angesichts des "bestandenen" Sehtests als unbedeutend eingestuft werden.
Gefahr der Übertherapie
Hinzu kommt, dass die Tests nicht ausreichend zuverlässig diejenigen Kinder erkennen können, die trotz einer tatsächlich vorliegenden Sehstörung gar nicht behandlungsbedürftig sind. Denn eine Sehschwäche kann sich auch von allein zurückbilden, ohne bleibende Schäden zu hinterlassen. Diese Unschärfe der Test und die möglicherweise daraus folgenden "Übertherapien" erscheinen umso problematischer, je jünger die Kinder bei der Untersuchung sind. Schaden kann bei diesen Kindern beispielsweise dann entstehen, wenn eine überflüssiger Weise verordnete Abdeckung des Auges dazu führt, dass die Betroffenen unnötig als "krank" etikettiert werden und so negative psycho-soziale Auswirkungen für die Kinder und ihre Familien haben kann.
IQWiG macht Vorschläge für ergänzende Maßnahmen
Da also eine Schädigung möglich, ein Nutzen eines flächendeckenden Screenings nach bereits vorhandenen Sehschwächen oder deren Risikofaktoren aber unsicher ist, sollten zunächst weitere Studien durchgeführt werden. Sie sollten entweder vorab den Nutzen zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen klären, oder diese wissenschaftlich begleiten, sofern sie ohne Nutzennachweis eingeführt werden.
Angeregt durch Stellungnahmen zum Vorbericht erarbeitete das Institut zudem Vorschläge, wie sich zusätzliche Tests auch unter den Bedingungen der unsicheren Studienlage ausgestalten ließen. Zwei Varianten wären aus Sicht des IQWiG prinzipiell für eine zeitlich und räumlich begrenzte Einführung geeignet. In jedem Fall sollte die Güte dieser Programme in begleitenden Studien überprüft werden: Diese sollten so angelegt sein, dass sich nicht nur der Nutzen für die Kinder (Verbesserung der Sehschärfe), sondern auch die Genauigkeit der eingesetzten Test in Hinblick auf die Vermeidung von Übertherapien beurteilen lässt.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse (Vorbericht) hatte das IQWiG am 29. Oktober 2007 publiziert. Bis zum 26. November konnten dazu Stellungnahmen eingereicht werden. Unklare Aspekte aus den insgesamt 11 eingegangenen Kommentaren wurden in einer mündlichen Erörterung am 8. Januar 2008 in Köln mit den Stellungnehmenden besprochen. Ein Wortprotokoll dieser Diskussion sowie die schriftlichen Stellungnahmen selbst sind in einem eigenen Dokument vollständig auf der IQWiG-Webseite publiziert. Nach der Erörterung wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht am 2. April 2008 an den Auftraggeber G-BA versandt.
